การป้องกันและรักษาการบาดเจ็บของเส้นเอ็นข้อเข่า

(Prevention and Treatment Knee Ligamentous Injuries)

เมื่อมีการบาดเจ็บหรือมีอันตรายเกิดขึ้นต่อเส้นเอ็นจนเกินขีดความสามารถของร่างกายในการป้องกันการบาดเจ็บของเส้นเอ็นก็จะเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นเอ็นขึ้นซึ่งมีความรุนแรงหลายระดับขึ้นอยู่กับขนาดของความรุนแรงที่มากระทำต่อเส้นเอ็นนั้นการบาดเจ็บอาจเกิดแค่เอ็นแพลงไปจนถึงการฉีกขาดซึ่งรุนแรงที่สุด แม้นว่าในปัจจุบันการรักษาการบาดเจ็บเอ็นของข้อเข่าจะมีความก้าวหน้าไปเป็นอันมากแต่หากสามารถทราบถึงการเกิดและป้องกันก็จะเป็นการดีกว่า การบาดเจ็บของเอ็นมีชื่อเป็นภาษาทางการแพทย์ว่า sprain ในบทความนี้จะกล่าวถึงการจำแนกการบาดเจ็บของเส้นเอ็นรวมไปถึงการรักษาเบื้องต้นและการป้องกัน

กายวิภาคของข้อเข่า

เนื่องจากข้อเข่าเป็นข้อต่อที่มีขนาดใหญ่ที่สุดในร่างกายและมีโครงสร้างอันละเอียดซับซ้อนทำให้ไม่สามารถที่จะบรรยายโครงสร้างรายละเอียดทั้งหมดได้ในครั้งเดียวสำหรับบทความนี้จะกล่าวถึงลักษณะโครงสร้างและเอ็นของข้อเข่าพอสังเขปดังต่อไปนี้

ข้อเข่าเป็นข้อที่มีลีกษณะแบบบานพับ (hinge joint) อันประกอบไปด้วยกระดูกปลายของกระดูกต้นขา (femur) กับส่วนต้นของกระดูกขา ( tibia ) โดยที่มีกระดูกลูกสะบ้า ( patella ) ประกบวางอยู่ทางด้านหน้าทำให้เกิดเป็นข้อเข่าขึ้นอันประกอบไปด้วยข้อต่อ tibiofemoral และข้อต่อ patellofemoral ทำให้ข้อเข่าสามารถเคลื่อนไหวได้มากในการงอ (flexion) การเหยียด (extension) และมีการเคลื่อนไหวได้เล็กน้อยในแนวการหมุน (rotation) การที่ข้อสามารถเคลื่อนไหวได้ดีในแนวดังกล่าวจะต้องอาศัยกล้ามเนื้อและเส้นเอ็นที่ยึดเพื่อให้ความมั่นคงแก่ข้อนั่นเอง

หน้าที่และความสำคัญของเส้นเอ็นที่อยู่รอบๆข้อก็คือการให้ความมั่นคงแข็งแรงต่อข้อต่อโดยการที่มีเอ็นยึดกระดูกข้อต่อเอาไว้ไม่ให้ข้อต่อนั้นหลุดแยกออกจากกันขณะที่มีการเคลื่อนไหวของข้อนั้นๆตัวอย่างเช่นที่ข้อเข่าจะมีเอ็นแกนซึ่งอยู่ภายในข้อเข่าให้ความมั่นคงในแนวหน้า - หลัง (anterior posterior direction) เอ็นสำคัญดังกล่าวนี้ประกอบไปด้วย เอ็นไขว้หน้า ( anterior cruciate ligament หรือเรียกง่ายๆว่า ACL ) และเอ็นไขว้หลัง ( posterior cruciate ligament หรือ PCL ) ไขว้ประสานอยู่เกิดเป็นเอ็นแกนเข่าโดยที่เอ็นทั้งสองเส้นจะทำงานสอดประสานกันอย่างดียิ่งหน้าที่หลักของเอ็นไขว้หน้าคือป้องกันการเคลื่อนตัวไปข้างหน้าของกระดูก tibia ส่วนเอ็นไขว้หลังหน้าที่หลักก็คือป้องกันการเคลื่อนที่ไปข้างหลังของกระดูก tibia นอกจากนี้เอ็นไขว้หน้าโดยโครงสร้างแล้วจะมีส่วนสำคัญสองส่วนคือส่วนด้านหน้ากับส่วนด้านหลังกล่าวคือขณะที่มีการงอข้อเข่าเอ็นไขว้หน้าส่วนด้านหน้าจะต้องตึงส่วนด้านหลังของเอ็นไชว้หน้าจะหย่อนตัว ตัวเมื่อเหยียดเข่าก็จะเกิดเหตุการตรงกันข้ามคือเอ็นไขว้หน้าส่วนหน้าหย่อนส่วนหลังจะตึง นอกจากนี้ความมั่นคงของข้อเข่ายังต้องอาศัยเอ็นประกับข้อที่อยู่ภายนอกข้อเข่าอีกอันได้แก่เอ็นประกับเข่าทางด้านนอก (lateral collateral ligament หรือ LCL) และเอ็นประกับเข่าทางด้านใน ( medial collateral ligament หรือ MCL ) ทำหน้าที่ป้องกันและให้ความมั่นคงในแนวด้านในด้านนอก ( varus – valgus direction ) การบาดเจ็บของเอ็นเข่าจะเกิดขึ้นเมื่อเอ็นนั้นๆได้รับการกระแทกโดยตรง ( contusion ) หรือตัวเส้นเอ็นไม่สามารถทนรับต่อแรงที่มากระทำในแนวที่เอ็นนั้นทำหน้าที่อยู่ซึ่งอาจเกิดการบาดเจ็บเพียงเส้นใดเส้นหนึ่งหรือเกิดร่วมกันหลายเส้นก็ได้ขึ้นกับแรงที่มากระทำและความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบๆข้อเข่ารวมไปถึงทักษะและความแข็งแรงของร่างกาย

การจำแนกลักษณะของการบาดเจ็บเส้นเอ็น

การบาดเจ็บระดับ 1 grade 1 sprain ( mild or first-degree)

การบาดเจ็บแบบนี้จะเกิดมีการฉีกขาดบางเส้นใยของส่วนในเนื้อเอ็นและมีเลือดออกเกิดขึ้นเล็กน้อย อย่างไรก็ดีไม่ทำให้เกิดการเสียสมรรถนะของเอ็นไปมาก (functional loss ) เส้นเอ็นไม่เสียความแข็งแรง การรักษาใช้แบบตามอาการ

การบาดเจ็บระดับ 2 grade 2 sprain ( moderate or second – degree)

ลักษณะการบาดเจ็บจะมีการฉีกขาดของตัวเส้นเอ็นบางส่วน ผู้ป่วยจะมี functional loss เช่นเจ็บมากเดินลำบากหรือเดินไม่ไหว อาการแสดงจะมีอาการปวด บวม เจ็บ มีรอยเขียวช้ำชัดเจน และใช้เวลา 2-3 สัปดาห์จึงจะค่อยๆยุบบวม ข้อต่อจะยังคงมีความแข็งแรงมั่นคงอยู่ดังนั้นผู้ป่วยจึงสามารถกลับไปเล่นกีฬาที่ชอบหากรักษาได้ถูกต้องและรวดเร็วรวมถึงการระมัดระวังการใช้ข้อในช่วงรักษาโดยที่จะต้องกายภาพบำบัดรักษาการเคลื่อนไหวขัอต่อการเสริมสร้างความแข็งแรงกล้ามเนื้อและไม่รีบกลับไปเล่นจนกว่าเอ็นนั้นจะหายสนิทโดยทั่วไปจะใช้เวลารักษาประมาณ 6-10 สัปดาห์เอ็นที่บาดเจ็บจะสมานและประมาณว่าใช้เวลาประมาณ 4 เดือนเอ็นจึงหายสมบูรณ์ดี

การบาดเจ็บระดับ 3 grade 3 sprain ( severe or third – degree)

การบาดเจ็บแบบนี้ก่อให้เกิดการเสียสมรรถภาพของตัวเอ็นที่ได้รับบาดเจ็บกล่าวคือจะมีการฉีกขาดของเอ็นทำให้เส้นเอ็นไม่มีความต่อเนื่อง ( complete tears) ซึ่งจะขาดที่ตัวเอ็นหรือที่ๆเอ็นเกาะกับกระดูกก็ได้ ลักษณะการบาดเจ็บแบบนี้ทำให้มีการหลวมหลุดของข้อต่อเกิดความไม่มั่นคงขึ้น ( instability ) การรักษาโดยมากมักจะต้องอาศัยการทำผ่าตัดซึ่งมีหลายแบบตั้งแต่ผ่าตัดเย็บซ่อม ( primary repair) ไปจนถึงการผ่าตัดสร้างเอ็นขึ้นมาใหม่ ( reconstruction)

การพิเคราะห์โรค (investigations)

การเอ็กเรย์ สามารถทำให้ทราบถึงการบาดเจ็บร่วมที่มีต่อกระดูกเช่นกระดูกหักหรือเตกร้าวแต่ไม่สามารถมองเห็นเส้นเอ็นที่ขาดได้โดยตรงแต่อาจดูได้โดยอ้อมก็คือดูลักษณะของข้อที่อ้าออกมากกว่าปกติซึ่งบ่งบอกถึง grade 3 หรือเอ็นหลายเส้นบาดเจ๊บ การเอ็กเรย์ควรทำในกรณีที่ผู้ป่วยมี disability หรือ functional loss หรือมี swelling หรือ hematoma ,echimosis ที่ชัดเจน

นอกเหนือจากเอ็กเรย์เป็นที่น่ายินดีที่ว่าในปัจจุบันนี้มีการใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magmatic resonance ) มาช่วยให้การวินิจฉัยได้ละเอียดแม่นยำขึ้นอันได้แก่ความสามารถในการดู พยาธิสภาพของ กระดูกอ่อน หมอนรองข้อเข่า เส้นเอ็นทั้งภายในและภายนอก กล้ามเนื้อ และการบาดเจ็บของเนื้อกระดูก ที่เอ็กเรย์ธรรมดาไม่สามารถทำได้ อันจะทำให้ทราบถึงการวางแผนการรักษารวมไปถึงการพยากรณ์โรคด้วย อย่างไรก็ตามวิธีนี้ก็ยังคงมีราคาแพงและใช้เวลาประมาณ 1 ชั่วโมงในการตรวจ นอกจากนี้การให้บริการเครื่องในการตรวจยังมีไม่แพร่หลายสามารถตรวจได้ตามโรงพยาบาลใหญ่ที่เป็นระดับโรงเรียนแพทย์หรือโรงพยาบาลเอกชนที่มีขนาดใหญ่หรือตามศูนย์ MRI ของเอกชน

การตรวจภายใต้การดมยาสลบและการผ่าตัดส่องกล้อง (examination under anesthesia and arthroscopy ) วิธีการนี้มักใช้กับการรักษาที่มีความรุนแรงสูงเพื่อที่จะประเมิณการบาดเจ็บและทำผ่าตัดรักษาหรือผ่าตัดแก้ไขหรือสร้างเอ็นโดยมีการใช้การส่องกล้องเพื่อตรวจดูความผิดปกติภายในข้อเข่าและในขณะเดียวกันสามารถทำการผ่าตัดรักษาหรือผ่าตัดเสริมสร้างเอ็นไปพร้อมกันได้เลยโดยใช้เครื่องมือที่ออกแบบมาพิเศษให้ทำการรักษาได้โดยใช้กล้อง ข้อดีของการรักษาแบบนี้ก็คือแผลจากการผ่าตัดจะมีขนาดเล็ก เห็นพยาธิสภาพชัดเจน

รักษาได้ในทันทีหรือวางแผนการรักษาได้ การฟื้นตัวกลับมาสู่สภาวะปกติเร็วมาก ขยับงอข้อได้เร็ว การอักเสบของแผลภายหลังผ่าตัดมีน้อยกว่าการผ่าตัดแบบดั้งเดิมมาก โรคแทรกซ้อนหลังผ่าตัดน้อย สามารถใช้ติดตามการรักษาได้ วิธีการนี้จำเป็นต้องมีเครื่องมือที่มีราคาแพงและต้องใช้ทักษะในการผ่าตัดสูงไม่สามารถให้การรักษาได้ทุกโรงพยาบาล

การรักษา

การบาดเจ็บระดับ 1 แนะนำว่าให้ควรรีบพบแพทย์โดยเร็วที่สุด การรักษาเบื้องต้นทำได้โดยใช้หลักการ ” RICE”

กล่าวคือ R = rest คือการหยุดพักและงดจากการเล่น I = ice คือ การใช้ความเย็นโดยใช้น้ำแข็ง C = compression คือการประคบด้วยความเย็นเพื่อลดปวด ลดบวม E = elevation คือการทำให้ส่วนที่บาดเจ็บยกสูงในที่นี้ก็คือยกขาสูงเพื่อที่จะช่วยลดการบวม จากนั้นหากเดินลงน้ำหนักไม่ได้ให้ใช้ไม้ค้ำยันช่วยเดิน

การบาดเจ็บระดับ 2 การรักษานอกเหนือจากที่กล่าวมาแล้วข้างต้นหากข้อเข่าบวมมากในช่วงแรกอาจต้องพัน compressive dressing ไว้ในช่วงแรกเพื่อ immobilization จากนั้นเมื่อยุบบวมก็มาประเมิณการบาดเจ็บซ้ำอีกครั้งหรือจะต้องส่ง investigation เพิ่มเติมเพื่อประกอบการรักษาหากเป็นแค่ sprain ของ MCL หรือ LCL ก็ใช้เป็น knee brace หรือ knee support หรือ strapping ก็ได้

การบาดเจ็บระดับ 3 โดยมากการรักษายังคงเป็นการทำผ่าตัดเพื่อเข้าไปซ่อมโดยตรงยกเว้นเอ็นไขว้หน้า และ ไขว้หลังซึ่งผลของการผ่าตัดทำการเย็บซ่อมทราบแล้วว่าได้ผลไม่ดีไปกว่าการผ่าตัดสร้างเอ็นขึ้นมาใหม่ ส่วนเอ็นประกับเข่าด้านในหากบาดเจ็บระดับนี้สามารถรักษาโดยไม่ผ่าตัดได้ การรักษาจะใส่เฝือกไว้จากนั้นเปลี่ยนเป็น knee brace ที่ปรับองศาได้แต่หากบาดเจ็บร่วมกับเอ็นเส้นอื่นในกรณีที่เป็น knee dislocation และมี multiple ligaments injuries แนะนำทำการผ่าตัดซ่อม หากพบร่วมกับ ACL ควรรักษา MCL ให้ดีก่อนโดยการ conservative จากนั้นจึงค่อยพิจรณาทำ ACL reconstruction โดยวิธีการนี้จะลดปัญหา ข้อเข่าติดภายหลังการผ่าตัดได้มาก

การรักษาเพิ่มเติม

ในทุกระดับของการบาดเจ็บควรจะต้องให้ยา ลดปวด พวก analgesics เช่น paracetamal ยากลุ่ม NSAIDS เพื่อลดการอักเสบของเนื้อเยื่อ ( tissue inflammation)

การกายภาพบำบัดอันได้แก่ การประคบด้วยความร้อน การเพิ่มพิศัยการเคลื่อนไหว การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อรอบๆเข่า การบริหารกล้ามเนื้อเมื่ออยู่ในเฝือก

เวลาที่เหมาะสมในการกลับไปเล่นใหม่

ควรที่จะต้องรอให้เอ็นที่รักษาหายสนิทดีเสียก่อนโดยดูได้จาก การงอ การเหยียดข้อจะต้องไม่ติดขัด ข้อจะต้องมีความมั่นคงแข็งแรงที่พอเพียง สามารถวิ่งได้ กระโดดโดยไม่เจ็บเมื่อใช้ข้อข้างนั้น สามารถวิ่งซิกแซกเป็นรูปเลข 8 ได้ และควบคุมการหยุดได้ดีในขณะวื่ง นอกจากนี้ขนาดกล้ามเนื้อรอบเข่าต้องได้ใกล้เคียงเข่าข้างปกติ

โดยทั่วไปมักจะใช้เวลา 3-4 เดือนในการบาดเจ็บระดับ 2 ส่วนระดับ 3 อาจใช้เวลายาวนานกว่าขึ้นอยู่กับความรุนแรง วิธีการรักษา ชนิดของวัสดุที่ใช้ผ่าแทนเอ็น โดยทฤษฎีแล้วเอ็นไขว้หน้าหลังจากผ่าตัดจะมีสภาพแข็งแรงพอที่จะออกกำลังกายเบาได้ที่ 6 เดือนหายสมบูรณ์ที่ 9 เดือนเมื่อใช้เอ็นลูกสะบ้ามาใช้ทดแทน

การป้องกัน

1 ฝึกทักษะในกีฬาที่จะเล่นและหลีกเลี่ยงการประทะที่รุนแรง ในประเทศไทยจากการสังเกตของผู้เขียนที่มีโอกาสรักษาผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บของข้อเข่าจากการเล่นกีฬา ( มากกว่า 200 รายต่อปี ) โดยพบว่ามีสาเหตุหลักเกิดจากการเล่นฟุตบอลมากที่สุด

2 ฝึกซ้อมให้มีความแข็งแรงของกล้ามเนื้อโดยเฉพาะกล้ามเนื้อรอบเข่า quadriceps และ hamstrings

3 ฝึกซ้อมให้มีความยืดหยุ่นของร่างกายและการฝึกเกี่ยวกับการทำงานประสาน ( coordination)

และการทรงตัว

4 มีการอบอุ่นร่างกายก่อนและภายหลังการเล่นร่วมกับทำ stretching exercise ของกล้ามเนื้อรอบเข่าก่อนการลงเล่น

5 ฝึกซ้อมการเตรียมตัวเมื่อมีการประทะหรือขณะล้ม (landing ) โดยมีการพับงอเข่าอย่างถูกวิธีเช่นเดียวกับพวกพลร่มเวลาลงพื้น

เอกสารอ้างอิง

1. Indelicato PA. Isolated Medial Collateral Ligament Injuries in The Knee.
   Am Acad Orthop Surg 1995;3: 9-14
2. Schenck RC Jr:The Dislocated Knee.ICL 1999;515-522
3. Finelli GC,Feldmann DD:Management of Multiple Ligaments Injuried knee.Operative Technique in Orthop 1999;7:298-308
4. Joseph CB,Carter TR,Miller MD,Rokito AS,Stuart MJ:Knee and Leg Soft-tissue Trauma .Orthopaedic Knowledge Update 7 .Am Acad Orthop Surg 2002;489-511
5. Parolie Jm,Bergfeld JA:Long-term results of non operative treatment of isolated posterior cruciate ligament injuries in athlete.Am J Sports Med 1986;14: 35
6. Peterson L,Renstrom P:Preventive and Rehabilitation Training.Sports Injuries1990.Ciba-Geigy 89-104
7. Patient Education Brochure American Academy of Orthopaedic Surgeons
8. สมศักดิ์ ปัตยะกร : A nterior C ruciate L igament Injury. In Tassanawipat A,editor: TheYear Book of
   Orthopaedic Review 2000.Bangkok,Bphit Publication p. 140-158
9. สมศักดิ์ ปัตยะกร : Management of Multiple Ligamentous Injuries of The Knee. The Navigator of SportsMedicine 2002 Knee,shoulder,and small joints.Bangkok, Quickshop Ltd Publication p56-67
10. สมศักดิ์ ปัตยะกร : Posterolateral Instability of The Knee.In Tassanawipat A,editor:Orthopaedic Review Course 2002.Bangkok,Bphit Publication p124-138